Trong những năm qua, rất nhiều sản phẩm filler khác nhau đã được tung ra thị trường, tuy nhiên một vài filler đời đầu đã bị cấm sử dụng vì gây ra những biến chứng nghiêm trọng như biến dạng khuôn mặt hay thậm chí tử vong, số còn lại vẫn còn hiệu lực cho đến ngày nay.

Chỉ định

Ngày nay, filler được ứng dụng trong da liễu học với nhiều mục đích khác nhau, trong đó nổi bật nhất là khắc phục các nếp nhăn, da lỏng lẻo, sẹo và giảm thể tích. Chất làm đầy được dùng để phục hồi, tạo hình và làm đầy mô mềm tùy theo từng cá nhân.

Phân loại filler

Filler có thể được phân loại dựa theo nguồn gốc, thời gian hiệu lực, độ phân hủy sinh học, cơ chế tác dụng, tính an toàn và khả năng chuyển hóa thuận nghịch.

• Theo nguồn gốc: có filler tự thân, sinh học, tổng hợp.
• Theo thời gian hiệu lực: tạm thời, bán tạm thời (lâu hơn) và vĩnh viễn.
• Theo độ phân hủy sinh học: filler phân hủy sinh học sẽ bị cơ thể hấp thụ, có thời gian tác dụng ngắn và cũng ít nguy cơ hơn. Ngược lại, filler không phân hủy sinh học không bị phân hủy và vẫn duy trì hiệu quả tốt nhưng các tác dụng phụ như hình thành u hạt lại xảy ra thường xuyên hơn.
• Theo cơ chế tác động: tăng thể tích, kích thích tổng hợp collagen hoặc phối hợp cả hai cơ chế này.
• Theo tính an toàn dài hạn và khả năng chuyển hóa thuận nghịch của các tác dụng phụ:
• Nhóm 1: hợp chất phân hủy sinh học và không cho tác dụng vĩnh viễn (collagen bò, gel acid hyaluronic).
• Nhóm 2: hợp chất phân hủy sinh học và cho tác dụng bán vĩnh viễn (acid polylactic, lipocytic làm đầy da.
• Nhóm 3: hợp chất bền vững và chuyển hóa thuận nghịch (các polytetraflouroethylen mở rộng).
• Nhóm 4: hợp chất bền vững và không chuyển hóa thuận nghịch (silicone tiêm dạng lỏng, polymethylmethacrylate, hạt methylmethylpolysiloxane).

Filler collagen

Các thử nghiệm lâm sàng khi sử dụng collagen bò để làm đầy các nếp nhăn do lão hóa được thực hiện vào năm 1977-1978 và đã được FDA chấp thuận vào năm 1981. Sản phẩm dạng này thường là gel trắng đục chứa trong các bơm tiêm thủy tinh sử dụng một lần cỡ 27 hoặc 30.

• Nhóm Zyderm gồm các hợp chất collagen bò với lidocaine.
• Nhóm Cosmoderm gồm các hợp chất collagen người và lidocaine.
• Evolence là gel chứa collagen heo và là sản phẩm mới nhất không chứa lidocaine.

Nhóm Zyderm gồm các hợp chất Zyderm I, Zyderm II và Zyplast. Collagen bò được xem như là một nguyên liệu sinh học và được sử dụng từ 1982. Thành phần này có khả năng tạo đáp ứng miễn dịch hàng tuần, là sự phối hợp của collagen tuýp I (95-98%), collagen tuýp III (2-5%) và lidocaine. Nồng độ của sản phẩm sẽ quyết định chúng sẽ được tiêm ở lớp da nào, nồng độ cao sẽ được tiêm vào lớp da sâu hơn. Trước khi bắt đầu, nhà điều trị cần phải thử đáp ứng miễn dịch 2 lần cách nhau 2 tuần để đảm bảo an toàn khi sử dụng.

Các filler được phát triển dựa trên collagen người không yêu cầu thử nghiệm da khi sử dụng. Nhóm sản phẩm Cosmoderm đã được FDA chấp thuận vào năm 2003, nổi bật trên thị trường hiện nay Cosmoderm 1 và Cosmoplast. Chúng rất giống với Zyderm và Zyplast, ngoại trừ việc có nguồn gốc từ nguyên bào sợi của con người và tương thích tốt với da.

Trong những năm 1980, các nhà nghiên cứu đã bắt đầu trích xuất các sợi collagen và khung ngoại bào từ mô da lưng của tử thi và cho ra đời Cymetra. Sản phẩm này được hydrat hóa trở lại trước khi tiêm và không cần thực hiện test kích ứng, kết quả có thể kéo dài từ 3-6 tháng. Một số sản phẩm collagen người cũng được thương mại hóa nhưng chỉ một thời gian ngắn đã không còn tồn tại vì có nhiều tác dụng phụ.

Sản phẩm mới nhất trong nhóm này là Evolence và Evolence Breeze được chấp thuận vào năm 2008, thành phần này trích xuất từ collagen của heo và tạo liên kết chéo với đường ribose tự nhiên. Sau khi tiêm vài phút, sản phẩm sẽ trở nên ổn định và không tràn ra ngoài khu vực tiêm, không cần phải test da.

Filler silicone lỏng

Silicone dạng tiêm (LIS) được sử dụng lần đầu vào năm 1950. Vào thời điểm đó, bất kì dạng silicone lỏng nào cũng được FDA chấp thuận và cho phép sử dụng như filler đến khi filler collagen ra đời. Tuy nhiên, việc sử dụng silicone đã mang lại nhiều biến chứng nghiêm trọng khi kỹ thuật viên thực hiện không được đào tạo bày bản xảy ra thường xuyên dẫn đến FDA quyết định cấm sử dụng tất cả silicone trong thẩm mỹ. Vào đầu những năm 1990, FDA cho phép sử dụng 2 dạng silicone lỏng siêu tinh khiết là Silikon 1000 và Adatosil 5000 để tiêm nội nhãn và cố định retinal. Kể từ năm 1997, silicone tiêm dạng lỏng được sử dụng rộng rãi để làm đầy mô mềm.

Silicone tiêm dạng lỏng dễ dàng đáp ứng hầu hết các tiêu chí cho một chất làm đầy lý tưởng. Chúng là những hợp chất trong suốt, không mùi, không vị, không màu và rất ổn định, không làm cứng hay mềm, không đổi trong phạm vi nhiệt độ cơ thể con người, bền hóa học khi tiếp xúc với không khí, phần lớn các hóa chất và ánh sáng mặt trời; không gây đột biến, ung thư, quái thai và không có dị ứng nghiêm trọng nào được ghi nhận. Ngoài ra, sản phẩm dạng này có thể bảo quản được trong thời gian dài ở nhiệt độ phòng mà không bị biến chất bởi vi sinh vật.

Mặc dù tất cả các biến chứng được mô tả trong tài liệu (ví dụ, phá hủy mô, để lại sẹo, viêm phổi cấp tính, viêm gan hạt, v.v.), kinh nghiệm lâu năm của các bác sĩ có kỹ năng sử dụng silicone tiêm dạng lỏng đã cho thấy được tính an toàn và hiệu quả trong việc nâng mô mềm. Các biến chứng có liên quan đến u hạt thường xảy ra khi sản phẩm có lẫn tạp chất hay sản phẩm chứa silicone kết hợp các thành phần khác. Vì vậy, bác sĩ nên sử dụng filler có độ tinh khiết cao được FDA chấp thuận.

Polymethylmethacrylate (PMMA)

Polymethylmethacrylate (PMMA) là filler tiêm vĩnh viễn đầu tiên và duy nhất được FDA cho phép sử dụng trong thẩm mỹ. Đây là chất làm đầy hai pha bao gồm 20% các vi cầu PMMA (đường kính 30-42 µm, khoảng sáu triệu vi cầu trên 1 ml) phân tán trong 80% nền gel chứa 3,5% của collagen bò có thể phân hủy sinh học, 92,6% nước đẳng trương đóng vai trò đệm cùng các dung dịch đệm khác. Filler này thường được dùng để điều trị nếp nhăn vùng mũi và sẹo mụn. Bellafill là chất làm đầy PMMA thế hệ thứ ba, bào chế ở dạng hỗn dịch các hạt PMMA trên nền vận chuyển là collagen của bò có chứa 0,3% lidocaine. Các hạt PMMA không được hấp thu nhưng có thể gây xơ hóa và bị bao lại bởi collagen nội sinh. Vì lý do này, PMMA được chỉ định cho các nếp nhăn sâu hơn và tiêm vào lớp trung bì hoặc hạ bì sau khi đã test da.

Sản phẩm hoạt động theo hai pha. Ở pha đầu tiên, hiệu ứng được tạo ra nhờ nền gel collagen bò, được hấp thụ trong vòng 1-3 tháng sau khi tiêm và được thay thế hoàn toàn bởi mô liên kết của vật chủ trong từ 3-4 tháng sau đó, bao bọc các vi cầu PMMA ở bên trong. Sang pha thứ hai, các vi cầu PMMA sau khi được giữ cố định sẽ tạo thành hệ khung nâng đỡ, giúp lớp trung bì phục hồi về độ dày ban đầu. Tiêm các filler vĩnh viễn không đồng nghĩa với việc kết quả lâm sàng sẽ kéo dài mãi mãi, vì quá trình lão hóa sẽ khiến cho lớp trung bì bị thay đổi và có khả năng sẽ gây khởi phát muộn các tác dụng phụ hoặc filler bị chảy tràn sang vùng da khác.

Calcium hydroxylapatite

Calci hydroxylapatite (CaHA) là filler tổng hợp dạng bán rắn, có khả năng phân hủy sinh học, chứa 30% vi cầu CaHA tổng hợp (đường kính 25-45 µm) phân tán đều trong 70% gel dẫn là carboxymethyl cellulose. Gel dẫn tan dần để lộ ra các vi cầu tại vị trí tiêm và gây ra phản ứng thần kinh bằng cách kích hoạt nguyên bào sợi. Việc thay đổi thể tích tức thì và kích thích lắng đọng collagen dài hạn xung quanh các vi cầu giúp kéo dài thời gian hiệu lực trung bình lên đến 12-18 tháng. Vì vậy, CaHA được xem là filler tương thích sinh học có hiệu lực lâu dài hoặc bán vĩnh viễn, không có tính kháng nguyên và ít gây ra đáp ứng miễn dịch. Thành phần của filler này giống hệt với khoáng chất sinh lý từ xương và răng của con người, nhưng không gây ra sự vôi hóa hoặc tạo xương khi sử dụng trên mô mềm vì các tế bào tiền thân cho sự tạo xương không tồn tại ở đây. Theo thời gian, các vi cầu CaHA bị phân hủy thành các ion calci và phosphate bởi tế bào thực bào. Năm 2006, sản phẩm được FDA cho phép sử dụng trong thẩm mỹ để khắc phục tình trạng nhăn da từ trung bình đến nặng trên khuôn mặt, điển hình là nếp gấp mũi, các dấu hiệu giảm mỡ mặt ở những người bị HIV. Kết quả lâm sàng quan sát được sau 1-3 tháng là do tác dụng của gel nền, khi các vi cầu kích thích phản ứng tạo hạt nhỏ và sau đó gây xơ hóa, từ đó đưa gel nền vào vị trí giúp nâng mô cục bộ. Sau 3 tháng, các vi cầu CaHA ổn định dần và được bao quanh bởi lớp nang fibrin mịn, rải rác là nguyên bào sợi và đại thực bào. Sau 6 tháng, một lớp nang fibrin mịn bao quanh vùng được tiêm và lớp gel thân nước được thay bằng các nguyên bào sợi bao quanh, có chứa các vi cầu bất thường và rỗng, phân bố cục bộ ở khu vực giáp giữa lớp trung bì – hạ bì. Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy collagen loại I tập trung nhiều và collagen loại III tập trung ít hơn quanh các vi cầu.

Hiệu quả lâm sàng có thể duy trì khoảng 8 tháng sau một lần tiêm và khoảng 10 – 12 tháng sau khi tiêm nhiều lần. CaHA là hợp chất chắn bức xạ và xuất hiện trên phim X-quang. Hình ảnh khi CT cho thấy chúng phân biệt rõ ràng với xương và các cấu trúc lân cận, không che khuất các cấu trúc cơ bản và không chảy tràn sang vùng mô khác.

Poly-L-Lactic acid (PLA)

Poly-L-Lactic acid (PLA) là một polyester mạch thẳng có khả năng phân hủy và hấp thụ sinh học, sản xuất bằng cách lên men carbohydrate của dextrose trong bắp, được tổng hợp bởi các nhà hóa học Pháp vào năm 1952. Trọng lượng phân tử PLA tương đối lớn (140 kDa), kích thước 2-50 µm với hình dạng tinh thể không đều, điều này làm cho chúng chậm bị hấp thu. PLA đường tiêm tác dụng theo hướng kích thích sinh học hơn là kiểu làm đầy truyền thống, giúp nâng thể tích vùng da cần điều trị nhanh chóng, thời gian bán hủy của L-polylactide là khoảng là 31 ngày, với tổng thời gian hấp thu có thể lên đến 18 tháng. Hợp chất này được phê duyệt là chất làm đầy bán vĩnh viễn điều trị chứng loạn dưỡng lipid trên mặt gây ra do virus HIV và còn là một thành phần dùng được trong mỹ phẩm.

Sau khi tiêm dưới da, PLA gây ra tình trạng viêm vừa phải với một lớp nang mịn, đại thực bào và một số tế bào lympho bao quanh các vi cầu trong 3 tháng đầu. Sau 6 tháng, hầu hết các vi cầu đều rỗng, nứt hoặc biến dạng và giai đoạn viêm thứ phát mạnh hơn xảy ra, minh chứng bằng sự hiện diện của đại thực bào và nhiều tế bào khổng lồ khác trong cơ thể, tạo nên sự tái hấp thu và hình thành các mô liên kết sợi xung quanh các vi cầu, gây ra chứng xơ hóa da, dẫn đến hiện tượng tăng thể tích trên lâm sàng. Sau 9 tháng, các vi cầu PLA bị thoái hóa hoàn toàn và không có vết tích của các sợi xơ hóa. Collagen mới được hình thành giúp duy trì kết quả điều trị ít nhất lên đến 24 tháng.

Hiệu lực và độ an toàn của PLA trong làm đầy mô mềm đã được chứng minh trên lâm sàng, nhưng để phục hồi thể tích da tốt nhất phải tiến hành 2-3 đợt điều trị (hoặc nhiều hơn). Điều lo ngại nhất khi sử dụng phương pháp này là xuất hiện muộn các nốt sần có thể nhìn và sờ được. Để khắc phục, các nhà điều trị cần hướng dẫn bệnh nhân tiến hành quy tắc 5s, massage nhẹ vùng da trong 5 phút, 5 lần/ngày trong 5 ngày sau khi tiêm.

Acid hyaluronic (HA)

Ngày nay, gel HA là loại filler được sử dụng nhiều nhất trong da liễu ở Bắc Mỹ. Trong những năm gần đây, FDA ngày càng chấp thuận nhiều hơn các sản phẩm dạng này. HA là một polysacaride tự nhiên có trong lớp trung bì, dây rốn, dịch khớp, dịch thủy tinh thể của mắt, hyaline sụn và các mô liên kết. Đây còn là glycosaminoglycan nhiều nhất được tìm thấy ở người với cấu trúc hóa học đồng nhất giữa các loài hay các mô, đóng vai trò quan trọng tạo nên bộ khung ngoại bào với gần 50% tổng nồng độ HA trong cơ thể nằm ở lớp trung bì.

Đây là một chất lỏng sánh khi ở dạng tự do, sẽ được chuyển hóa hoàn toàn trong vài ngày sau khi tiêm vào da bởi các gốc tự do và enzyme hyaluronidase. Filler đầu tiên của HA có nguồn gốc từ mào gà trống, nhưng tạp chất còn sót lại gây ra phản ứng dị ứng ở một số bệnh nhân nên hiện đã không còn được sử dụng. Ngày nay, các sản phẩm được FDA chấp thuận có sẵn trên thị trường đều có nguồn gốc từ quá trình lên men của vi khuẩn Streptococcus equinus. Ở pH sinh lý, HA có khả năng tương thích sinh học tuyệt vời vì có bản chất là anion nên liên kết với nước rất tốt. Các nhà sản xuất filler HA tạo thêm các liên kết chéo để ổn định polymer HA và ngăn chặn sự thoái hóa khi tiêm vào da, đồng thời tạo mạng lưới polymer biến chất lỏng sánh thành dạng gel, thuận tiện hơn khi sử dụng. Mạng lưới gel HA kích thước lớn có chứa rất nhiều các liên kết chéo giúp cho gel HA bị thoái giáng chậm hơn trong da và kéo dài thời gian tác dụng. Các filler dạng gel chứa HA khác nhau bởi kỹ thuật tạo liên kết chéo, lượng HA có liên kết chéo và mức độ liên kết chéo trong phân tử. Tác nhân tạo liên kết chéo phản ứng với các vị trí hydroxyl trên chuỗi HA, phổ biến và hay dùng nhất là 1,4-butanediol diglycidyl ether (BDDE).

Hiệu quả của kỹ thuật tạo liên kết ngang ảnh hưởng đến chất lượng và thời gian hiệu lực của filler. Sản phẩm càng bền, khả năng chống lại các tác động phát sinh từ chuyển động cơ mặt sẽ càng tốt và càng có tác dụng lâu. Filler HA đặc biệt linh hoạt nên có thể được chỉ định cho nhiều trường hợp khác nhau, từ làm đầy nếp nhăn mịn, bơm môi, làm lành vết rách cho đến tăng thể tích khuôn mặt. Tác dụng phụ thường gặp như phù chuyển hóa và ban đỏ, các nốt sần màu xanh (hiệu ứng Tyndall) có thể xuất hiện khi chọn sản phẩm không phù hợp. Filler HA có khả năng chuyển hóa thuận nghịch nhờ hoạt động của enzyme hyaluronidase. (được FDA phê chuẩn để phân tán tạm thời filler HA).